儿童牛皮癣，慎用激素治疗

1.儿童银屑病，人数越来越多

问：儿童银屑病发病率高吗？

张立新教授：目前还没有一个精准的全国范围内的数字。在最近的一次2008年对六个城市的统计结果显示银屑病总的发病率是0.47%，也就是大概0.4%—0.5%，这些患者中大概有1/3的人会在20岁以前发作，算下来数量相当大。而且从目前的经验来看，这个人数在不断增加，银屑病发病年龄越来越小。

问：儿童银屑病有哪几种类型，它跟成人的分类一样吗？

张立新教授：分类跟成人是一样的，分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节型的银屑病，只是儿童银屑病的比例分配不太一样，寻常型居多，占了90%以上，关节型很少见。儿童银屑病比较容易长满全身，成人银屑病由于病程较长，且经过多方治疗，部位较易局限于头皮、小腿，掌跖等部位。

2.儿童银屑病发作，皮疹全身泛发

问：有哪些原因会导致儿童银屑病发作呢？

张立新教授：大部分儿童银屑病起始于两个原因：上呼吸道感染扁桃体炎或者外伤。感染引起的急性点滴性银屑病是全身发病的，从头面部到四肢，很快就泛发全身，分布很广泛。

问：家长一般怎么发现孩子得了银屑病，最早在哪些部位发现？

张立新教授：银屑病初发时很多患者没有症状，不疼不痒就几个红点，上面有点小皮屑，往往不会引起家长的重视；皮疹已经两周、四周甚至几个月不消退，反而越来越多后才会引起家长重视，这时候来诊的话孩子已经得病一两个月；如果发现早，比如家长自己就有银屑病，那么孩子只要有一个小的皮疹都会来看病，那就可以早期发现，尽早治疗还是很有意义的。

3.银屑病对儿童伤害主要在心理层面

问：银屑病会给孩子带来哪些不适？容易引起皮肤感染吗？

张立新教授：寻常型银屑病对健康没有特别直接的影响，一部分患者会有轻度的瘙痒感，如果不经常搔抓，直接造成皮肤感染的机会比较少。脓疱型和红皮病型银屑病由于表皮大量剥脱，皮肤屏障缺失，则容易造成皮肤感染，甚至引发败血症。

患有寻常型银屑病，孩子可以正常上学、生活，吃东西不用忌口；但是皮疹会影响外观，会影响他跟社会相融合的能力，上学会有心理障碍，羞于见人，不愿意参加集体活动，性格扭曲，严重地影响他们的身心健康。所以说银屑病更多的影响主要集中在心理层面，包括对儿童乃至一家人心理的压力。

问：银屑病对生长发育影响大吗？

张立新教授：如果是寻常型银屑病对生长发育基本没什么影响，其他的不到10%的脓包型、红皮病型和关节型银屑病会有一些其他脏器的损伤。

4.治好原发感染，银屑病能康复吗？

张立新教授：银屑病不是感染直接引起的，而是感染诱发了人体的免疫反应；感染被控制了，免疫反应并不结束，还会损害皮肤。所以说只抗感染，银屑病并不能康复，还要有后续治疗，但是感染作为一个诱因，把它去除肯定对银屑病的康复是有帮助的。

5.治疗银屑病，每天都要抹润肤剂

问：治疗银屑病能不能只用一些护肤品？

张立新教授：在银屑病治疗过程中，患者需要大量使用润肤剂，润肤剂对于治疗很有帮助。如果是点滴状银屑病，往往全身铺满了皮损，面积大于人体面积的20%甚至30%，不管激素还是非激素药膏，这么大面积的使用都是很困难的，不可能像小鸡啄米一样一颗一颗地上药，上两个小时也上不完，反而孩子就着凉了。

润肤剂的使用是患处跟正常皮肤一起使用，有非常多的好处，最大的好处是对皮肤屏障的修复作用，它可以减少新的皮损出现，对原来的皮疹进行润滑、保湿，对局部的炎症因子释放也有一定的抑制作用。最主要的一点就是润肤剂很安全，它的种类繁多，应尽量选用温和无刺激作用的，还可根据病情用来稀释外用制剂的浓度，减少刺激性。

6.银屑病有哪些外用药

张立新教授：银屑病治疗外用药集中在三类——

第一类是激素，银屑病对激素的敏感性不像湿疹那么好，一般要用中效或者强效激素；

第二类是维生素D3衍生物，主要是卡泊三醇、他卡西醇还有骨化三醇，最多的就是卡泊三醇还有他卡西醇；

第三类是局部特殊部位，可以使用钙调磷酸酶抑制剂，代表药是他克莫司和吡美莫司。

这些药使用方法因人而异。

7.哪些患者适用激素治疗？

张立新教授：治疗银屑病，外用激素主要适用于： 

1. 皮损面积小于体表面积的10%的泛发皮损；

2. 使用其他外用药治疗无效的皮损；

3. 皮损局限于掌跖，小腿、头皮等部位；

4. 患者因特殊需求，要求迅速恢复，然后维持治疗。

8.银屑病早期慎用激素

我特别想强调一点，在儿童的银屑病早期尽量不要使用激素。银屑病是一个非常漫长的过程，这个病可能会让孩子得上十几年甚至几十年。在整个过程当中，起始部分是儿童皮肤科医生来处理，这一步的基础一定要打好，不要把所有的强效有力的治疗都用上，用上之后很可能就会造成以后的治疗捉襟见肘，一定要给未来一个治疗的储备。

再有一个，我们过早使用激素，在最后可能造成一些常规的治疗手段就没有效果，那就意味着免疫抑制总是不断升级、不断强化，对孩子的未来是没好处的。银屑病本身并不会影响孩子的健康，但是系统治疗银屑病的药物会给孩子造成脏器损伤，免疫功能下降，这是得不偿失的，所以我再一次强调，激素一定要慎用。

当我们用常规方法还有办法能控制的时候，那么就尽量不使用激素，什么叫有办法控制？实际就是耐心。我们不能强求这个药一抹就好，一个月不好，再等两个月就能好，时间拖的长一些基本都能见效，不能因为家长着急，大夫就赶快用激素，用激素立竿见影，很快有效，但是以后的步骤就不太好走了。

9.使用激素后，皮肤恢复快吗？

问：您说的立竿见影，是不是抹完立刻止痒或者防止脱皮？

张立新教授：以我的经验来看，在过去使用激素，两周内银屑病就能达到80~90%的好转，但是现在就要用到四周甚至六周，这就说明整个患者群体对激素的耐药性提高了。选激素越来越强效，量越来越大，时间也越来越长。

问：能够直接恢复到原来的皮肤吗？

张立新教授：银屑病皮疹分两部分，一部分是红斑，一部分是鳞屑，鳞屑通过泡澡就能脱落，激素主要抑制炎症反应，红斑迅速变淡减轻，最后变成白色直到恢复正常，效果很明显。

10.激素依赖性会越来越强吗？

张立新教授：对，所谓依赖性就是抹了有效，停下来很快复发，不给你喘息时间。我们现在最常使用的方式叫“序贯治疗”，当我们使用激素一段时间清除了皮损之后，使用维生素D3衍生物（卡泊三醇）维持治疗，五天抹卡泊三醇，两天抹激素，这种治疗维持四到八周——这是现在各个三级甲等医院最常使用的方案。但这个方法在实际使用过程中，发现多数情况下激素根本减不下来，两天激素配合五天卡泊三醇达不到效果，倒过来变成五天激素加上两天卡泊三醇，过程越来越长。

11.激素还有哪些副作用？

问：一说激素很多人会想到性早熟、肥胖、骨质疏松，使用外用激素会有这些问题吗？

张立新教授：这些都是系统性的副作用，都是长期口服激素才出现的；外用激素只有在长期大面积使用，造成皮肤吸收了才会有系统性的副作用，在皮肤科比较少见。

好大夫在线：用激素容易引起皮肤感染吗？

张立新教授：外用激素会降低我们皮肤的屏障功能，抵抗力下降继发感染，比如得毛囊炎或者长脓疱疮的机会比正常情况下要高。这些情况下可以抹抗生素软膏缓解。

12.激素怎么停药？

张立新教授：如果用激素后症状刚缓解就停，肯定是复发的。激素停药是一个缓慢的过程，要通过序贯治疗，和卡泊三醇、他卡西醇交替使用，这个交替使用的过程至少是半年，激素越来越少、卡泊三醇越来越多，就是这样一个过程。

13.除了激素，还有哪些外用药？

张立新教授：卡泊三醇是一种维生素D3衍生物，专门为治疗银屑病量身订作（达力士和萌尔夫）。它跟激素相比起效比较慢，一般要6~8周，也就是说在第一个月可能疗效不明显；它的刺激性强，但是疗效比较持久；最主要一点是安全性比较好，抹一年都没有太多副作用，所以这个药应该是治疗银屑病的首选。但正是由于疗效比较慢，很多患者坚持不了就换激素了，抹一个药老不好就找别的大夫，用激素皮肤好了就觉得那是好大夫——实际上并不是谁给你治的快，谁就一定是好大夫。

问：这些药直接涂在患处就可以吗，要事先清洁皮肤吗？

张立新教授：直接涂上也行，但是把痂皮去掉更好，又叫浸浴疗法，勤洗澡，也可以用中药泡澡，把表面的银屑洗掉，之后再抹药效果会更好。

14.卡泊三醇使用多久能停药？

张立新教授：停药时间因人而异，银屑病的消退就是出现银屑病的白斑，所有的红皮疹去掉变成一个白印，就算是临床治愈。为了减少它的复发，卡泊三醇可以逐渐延长使用间隔，一周使两三次，最好再坚持两个月左右。每个人得到缓解的时间是不一样的。

好大夫在线：达到这样的程度，银屑病还容易复发吗？

张立新教授：银屑病不一定每个人都会复发，但也是一种极易复发的疾病。治疗银屑病，目的并不是把银屑病治愈，只有江湖医生才会把话说得这么夸张；我们的治疗目的是让银屑病得到长期缓解，比如每年复发就很麻烦，但经过治疗两三年复发一次，每次复发用三个月、半年解决了，就是比较理想的情况。

15.药物刺激性强怎么办？

张立新教授：维生素D3衍生物最大的问题是有局部的刺激性，所以不能抹到脸上；药膏刺激性有时候很强，患者会有一种烧灼感，像辣椒辣舌头的感觉，这就是比较严重的反应；这个过程可能要持续两周到四周，一直都会有。

除了面部，腋窝、阴囊这些细嫩的皮肤反应也会比较大，这时候就可以应用另一个药，就是钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）。在银屑病治疗中，这类药用的不是很多，但又是不可缺失的，比如银屑病长到脸上、耳朵上、脖子底下、阴囊这些地方，往往起到很好的疗效，而又没有刺激性。

16.儿童可以光照治疗银屑病吗？

张立新教授：目前，紫外线治疗是银屑病一种很常见的治疗手段，也被认为是相对绿色的治疗，不经过打针吃药，而是直接作用到皮肤上，理论上来讲没有全身的副作用。参考国外文献以及我们现有的经验，一般来说紫外线治疗要在六岁以上。最常使用的是窄谱UVB，它的副作用最小，常和其他外用制剂联合使用，如维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂。

紫外线治疗的照射剂量相当大，可能短时间内把普通人一生需要的紫外线剂量照掉大半，将来这些紫外线的蓄积有没有引发皮肤癌症的可能性，那么到现在为止，没有任何临床数据证明这件事。

但是此类顾虑永远在教科书上会提到，我们知道，长期高强度的紫外线照射会引发皮肤癌，尤其是身上痣多的人，但这只是一种推测，还没有证实，所以目前来讲光疗对儿童来说还是安全的。

17.做光疗会被晒黑吗？

张立新教授：对，跟过度日晒一样，晒的比较黑，可能做一些遮挡。不照光后慢慢可以恢复。

问：光疗会对眼睛有害吗？

张立新教授：紫外线肯定对眼睛有害，但照光疗的时候有眼罩，并且脸上也不照。

18.调节免疫力能治好银屑病吗？

问：银屑病也是一个免疫性的疾病，那么它能通过口服药内调吗？

张立新教授：关于免疫调节治疗是略微有点争议的说法，银屑病是T细胞免疫异常直接产生的皮肤炎症，这是免疫亢进的结果，所以现在的研究方向大多是怎么做到免疫抑制，抑制炎症因子以预防皮疹。实际上免疫系统运作非常复杂，是一个一直处于平衡状态的系统，在这个系统里面各种因素有着千丝万缕的关联，不见得就非要做免疫抑制。

如果说免疫调解治疗有什么实际意义，我认为提高免疫力，避免上呼吸道感染，对预防银屑病的发作是很有好处的。这种病在秋季、冬季发作比较多，特别是冬季是呼吸道感染的高发期，通过减少呼吸道感染，能间接减少诱发银屑病发病的可能性。

19.银屑病，假药危害特别大

好大夫在线：银屑病也是非法广告的重灾区，很多广告都说快速见效，那么这些快速见效有什么危害，特别对孩子是不是危害更大？

张立新教授：快速见效一般有几个手段，常见的就是用“祖传中药”系统治疗，这些药里面可能加了不少激素，或者维甲酸、甲氨蝶呤，掺有这些药当然起效很快，但肯定会有明显的副作用，然后停药很快复发。口服药治疗银屑病，必须要严格把握适应证，如果想使甲氨蝶呤，必须明码标出剂量，必须告诉患者这个药副作用是什么，怎么监测，这是正规的治疗途径。

有些广告是涂抹家里祖传的药膏，这里面也可能加了很多金属，砷制剂、汞、铅等等，加了这些东西，会对皮疹的恢复起到很好的作用，但是它的毒副作用可想而知，非常可怕。

20.孩子需要忌口吗？

问：很多患者提到不能吃鱼不能吃海鲜，那么孩子日常要不要忌口？

张立新教授：银屑病的诱发因素主要是上呼吸道感染和外伤，少得感冒，避免皮肤划伤。至于饮食节制，我个人理解在疾病的急性期，提倡饮食清淡，减少食物刺激是有益的，进入缓解期，忌口就没有必要了。