内分泌高血压的筛查(Part IV/V)

续PART III

五、继发性醛固酮增多症和肾血管性高血压

A.定义和发病率

80多年前的开创性研究确定，减少肾脏血流可引发系统性血压升高，定义为RVH（Renovascular Hypertension）。多年来，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）作为这一过程的主要激素轴已有广泛的研究，并且肾血管疾病已经成为高血压和血管疾病中被广泛研究的“血管紧张素依赖性”疾病模型之一。

继发性醛固酮增多症反映由于肾素 - 血管紧张素轴的活化而引起的病理性醛固酮水平升高；RVH就是这样的例子。与继发性醛固酮过量相关的其他情况包括肾梗塞、有或无给予利尿剂的容量降低、与心脏或肝功能衰竭有关的肾灌注不足、或肾小球旁肿瘤的肾素过量产生（罕见）。与容量减少或心脏或肝功能衰竭相关的继发性醛固酮增多症通常不与高血压有关。

大多数关于肾血管疾病发病率的研究集中于肾动脉狭窄，而不是建立在（该病相关的）高血压的实际发生率。这种区别是重要的，因为肾脏在一定程度上能够耐受血管闭塞而没有临床表现。实际RVH的患病率远低于肾动脉狭窄的患病率。有人认为确诊RVH依赖于技术上成功的血运重建或移除受影响的肾脏后可以降低血压。

美国大多数肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化性疾病（≈85％）或某种形式的纤维肌性发育不良（≈15％）引起的。随着年龄和其他动脉粥样硬化的表现的增加，动脉粥样硬化肾动脉狭窄的患病率增加。以人群为基础的研究表明，年龄超过65岁的患者中有6.8％患有肾动脉狭窄，其中管腔闭塞率超过60％。

对接受血管造影的其他动脉粥样硬化性疾病患者基于影像的筛查研究显示，这些患者中有14％至33％患有肾动脉狭窄，这取决于疾病的程度。同样，对潜在的肾脏捐献者进行基于影像的筛查的研究表明，正常人群的3％至5％具有一定程度的纤维肌性发育不良。

这些病变有多少导致RVH，或者RVH的真正患病率仍不清楚，但转诊高血压中心的数据估计1％?5％的高血压患者可能有RVH成分。

B.临床表现

导致RAAS激活的肾血管阻塞性疾病可产生一系列表现，包括RVH、急进/恶性期高血压、心脏功能受损、循环充血（“急性肺水肿”），并且最终导致肾功能不可逆损失的实质肾损伤。认识到这些表现，并确定改善血压控制、心肾脏功能的可能性仍然是临床医生的主要挑战。表5详细列出了RVH筛查和诊断研究的临床情况。

表5  与肾血管性疾病相关的临床情况

临床情况

• 30岁前发病的高血压

• 急进、难治性、恶性高血压

• ACE抑制剂或ARB导致肾功能恶化（肌酐升高超过30％）

• 50岁以后新发高血压（提示动脉粥样硬化性肾动脉狭窄）

• 不对称的肾脏大小差异超过1.5厘米，肾功能不明原因丧失

• 突然不明原因的肺水肿（“一过性肺水肿flash pulmonary edema”）

C.筛查范围/谁应该被筛查？

对RVH和其他继发性醛固酮增多症的筛查和诊察（的动力）部分取决于筛查结果影响采取的措施。近年来识别肾动脉狭窄的动力已经减小。其中一个原因是药物治疗在阻断RAAS方面非常有效，（部分）不需要血管内或手术重建血运。最近几项前瞻性随机对照试验（RCTs）未能发现支架血管重建对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的主要额外获益。因此，有争议的是，临床医生是否应该将这些疾病的筛查范围限制在药物治疗失败的病例，或处于循环衰竭或肾功能衰竭的风险中，确实需要恢复循环的病例（？），如表5所示。由于这些RCTs未能入选或排除许多高风险受试者，临床医生必须对许多患者进行个体化治疗，特别是肾功能迅速下降、急进性高血压或肺水肿发作的患者。

D.病例检测指标

影像检查

肾动脉多普勒超声测量沿血管路径的收缩期峰值速度，对超过60％的管腔狭窄的动脉粥样硬化性疾病的的灵敏度超过85%，特异性为92％。肾动脉多普勒相对简便易行；有经验的很少有假阳性的结果；并可以提供关于肾脏大小、阻力指数和灌注的信息。然而，它常有依赖于操作者的假阴性结果和技术失误。

CT血管造影（成像）的敏感性高于90％，特异性为97％，与导管血管造影和高分辨率磁共振血管造影（成像）相似。 CT血管造影提供皮质和髓质的高分辨率血管的详细成像。但是，它相对昂贵，并有碘对比剂毒性的可能性。

磁共振血管造影提供详细的成像和氧（敏感）成像功能检测。但相对昂贵，并具有钆毒性的可能性。

应用/不应用ACE抑制剂的放射性核素闪烁扫描（卡托普利肾图）很少产生假阴性结果，并提供有关大血管疾病的有限信息。然而，它在肾功能受损上常有假阳性结果。

内分泌检测

临床医生使用外周血浆肾素活性、直接肾素测量和血浆醛固酮浓度来确定继发性醛固酮增多。然而，这些测量是非特异性的，并且高度受试验条件的影响，包括钠平衡和药物。在给予称为“可增强的血浆肾素活性”的ACE抑制剂（如卡托普利）之后测量血浆肾素活性是特异性全无，并且敏感性有限，预测价值低。

临床医生通常使用肾静脉肾素测量进行与手术血运重建相关的诊断检测。虽然有一定的侵袭性，但这些测量对于预测血压对血管重建术或肾切除术的反应具有实质性的效果，并且辅助在特定疾病（如球旁细胞肿瘤、肾梗塞）中肾素来源的进行定位。但是，他们受限于检查条件（如RAAS的所有激素检测）。临床医生在血管内支架时代使用这些检查的次数越来越少，与拯救肾功能或治疗复发性肺水肿相比，控制该类病人的血压（重要性不足）较少能成为进行上述诊断试验的主要动机。

待续.....