咳嗽性哮喘怎么治疗?咳嗽变异性哮喘的诊疗

病史简介

患儿，男，6岁

主诉：咳嗽8周，加重2天

现病史：

• 患儿于入院前8周无明显诱因出现咳嗽，干咳，无痰，不喘，无声嘶及音哑，无流涕，多于晨起和夜间咳重，运动后常诱发咳嗽；

• 病后曾口服“头孢、止咳药、感冒药”近2周，咳嗽无明显好转，后于附近诊所间断静点“头孢替唑钠”、“阿奇霉素”、“美洛西林舒巴坦钠”等近2周（具体量不详），咳嗽仍存在，近2天患儿咳嗽较前有所加重，夜内影响睡眠；

• 为进一步系统诊治来我院，门诊以“咳嗽变异性哮喘？”收入院，病程中不伴发热、盗汗、胸闷及胸痛。

查体：

• T：36.5℃，R：24次/分，P：90次/分，BP：90/65mmHg；

• 呼吸平稳，面色正常，口唇无发绀，咽稍充血，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻干湿性罗音；

• 心率90次/分，心律规整，心音有力；

• 腹部平软，肝脾肋下未触及，指（趾）端无发绀，神经系统无阳性体征。病程中不伴发热、盗汗、胸闷及胸痛。

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检查结果

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既往史

• 平素易患呼吸道感染，否认喘息病史

• 婴儿期有较重湿疹病史

• 否认过敏史、异物吸入史

诊疗过程

诊断

诊断：咳嗽变异性哮喘

鉴别诊断：

• 上呼吸道咳嗽综合征（UACS）

• 胃食管反流病（GERD）

• 感染后咳嗽

• 异物吸入

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诊断依据

• 6岁儿童，婴儿期有湿疹病史

• 咳嗽8周，加重2天

• 咳嗽以干咳为主，无痰，清晨和夜间咳嗽明显，影响睡眠，运动常诱发咳嗽

• 查体：除咽稍充血，双肺呼吸音粗糙外无其他阳性体征

• 入院前经抗生素治疗咳嗽无好转

• 胸部CT+三维重建：肺纹理增强，大气道未见异常；肺功能：PEF（L/S)，79%，其他正常；其余理化检查未见异常

• 入院后给予硫酸特布他林雾化吸入治疗3天咳嗽明显减轻

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治疗

• 布地奈德混悬液1mg/bid雾化，降低气道炎症及高反应性

• 硫酸特布他林雾化溶液5mg/bid雾化，扩张支气管

• 细辛脑注射液12mg/bid静点，止咳解痉

• 口服氯雷他定，抗变态反应

入院后经治疗3天患儿咳嗽明显减轻，停用细辛脑注射液。

随访结果及后续治疗

住院期间治疗

• 入院后给予布地奈德及硫酸特布他林雾化吸入，对症支持治疗，第3天咳嗽明显减轻，第8天咳嗽进一步减轻，夜间咳嗽基本缓解，不影响睡眠，晨起及运动后仍咳嗽（较前减轻），生命体征平稳；

• 本病需长期治疗，确定治疗方案，嘱患儿出院，并定期随访复查。

出院后治疗及随访

• 出院后给予布地奈德1mg/bid，硫酸特布他林5mg/bid，雾化吸入2周；

• 2周后随访：患儿晨起咳嗽明显减轻，夜间无咳嗽，睡眠可，剧烈运动后仍诱发咳嗽；

• 方案：继续给予布地奈德1mg/bid雾化吸入4周。

出院后随访

• 6周后随访：晨起咳嗽基本消失，夜间无咳嗽，睡眠好，剧烈运动后偶有咳嗽；

• 方案：继续给予布地奈德0.5mg/bid，雾化吸入4周；

• 10周后随访：晨起及夜间均无咳嗽，剧烈运动后无咳嗽，检肺功能正常；

• 停止布地奈德雾化吸入。

讨论

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种以慢性咳嗽为主要表现的疾病，是导致儿童慢性咳嗽的最常见病因之一。

多数学者认为CVA是哮喘的一个亚型，已有人认为他是哮喘的前期，如果不对CVA进行适当的早期干预，约1/3的CVA患者会出现喘息症状, 并且可以发展为典型哮喘。

哮喘的特征性病理变化之一是呼吸道重构, 在CVA同样存在与哮喘相似的呼吸道重构,但CVA呼吸道重构的严重程度较哮喘轻,这可能与二者导致呼吸道重构的相关细胞因子或对细胞因子敏感性的差异有关。

CVA发病机制一定程度和哮喘类似，亦存在气道慢性炎症和气道高反应性，只不过程度不如哮喘而已。

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• 糖皮质激素可增加β2受体的表达，并防止和β2受体激动剂作用的β2受体下调

• β2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用

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• 布地奈德雾化吸入治疗CVA具有良好的治疗效果，持续控制气道慢性炎症，全身副作用少；

• 依从性是影响疗效的重要因素之一，家庭雾化吸入的最大优势就是无须患儿刻意配合,患儿和家长易于接受，加强患者教育，提高患儿依从性可以改善临床疗效,减少疾病复发；

• 布地奈德雾化吸入治疗的依从性良好。

结论

• 确诊为CVA，尽早规范、足疗程应用布地奈德雾化吸入治疗，一般不少于6～8周

• ICS是目前首选的最有效的抑制气道炎症药物

• 雾化治疗，使用方便，疗效确切，能迅速缓解症状，不良反应发生率低，价格合理

• 家庭雾化：能提高患儿依从性，保证及时治疗，节省家长的时间交通成本，避免医院内交叉感染