什么是近视性弱视？

“案例：男，4岁，家长发现患儿左眼视力差1年。走访多家医院眼科检查，均发现其左眼高度近视，IOL-MASTER测眼轴长（24.45mm），左眼眼底检查左眼底豹纹状，右眼无特殊。现患儿每天戴镜，全天用眼罩遮盖右眼，并“遮5放1”（遮盖五天打开一天）；同时在做红光闪烁、精细视觉弱视训练和一种称为“脑力训练”的融像训练。”

检查如下

原镜测光：

OD：PL——1.0

OS：-7.50DS/-2.00DC*180——0.4

验光：

OD：+0.50DS/-0.50DC*180——1.0

OS：-7.50DS/-2.00DC*180——0.4

眼位正位，左眼底豹纹状，其余检查同前。阅读患者家长带来的“脑力训练”说明，训练时患者需要戴红绿眼镜，从训练过程的描述看是一种融像训练。

我们给患儿左眼做了RGP试戴，患儿摘戴镜配合非常好，过程很顺利，片上验光矫正视力到0.5+。

问题

1、 诊断“近视性弱视”成立吗？

2、 需要遮盖吗？如需要遮盖的要怎么遮盖？

3、 弱视训练需要做吗？

4、 “脑力训练”（融像训练）需要做吗？

5、 目前的最佳矫正方案是什么？

分析

问题一：诊断“近视性弱视”成立吗？

在AAO（美国眼科学会）2012年发布的弱视的临床指南（PPP - Preferred Practice Pattern）中提到的屈光不正性弱视的定义原文如下：

图1 屈光不正性弱视的定义

上述翻译为：弱视可以作为未治疗的单眼或双眼屈光不正的结果而发生。当双眼的屈光不正不相等时，可以引起一只眼的视网膜影像与对侧眼相比发生长期地离焦，而导致屈光参差性弱视。这种类型的弱视可以联合斜视而发生。单纯的屈光不正性弱视被认为是部分由于累及眼的影像模糊对视力发育的直接作用所导致的，部分是由于双眼间的竞争性和抑制性作用而造成的，这种情况与斜视性弱视发生的情况相类似(但是没有必要是同样的)。较大的屈光参差和散光导致弱视发生的危险和严重程度增加。

双侧屈光性（相等的屈光不正或屈光不正）弱视是屈光性弱视的一种少见的类型，会导致幼儿双眼的双侧性视力下降。它的发生机制只涉及到模糊的视网膜影像作用。在幼儿中未矫正的双侧的散光可以导致对于持续模糊的经线的分辨能力丧失(子午线性弱视)。

就是说：只要视网膜成像始终模糊（任何距离都没有清晰视物的机会），就会造成弱视。

高度远视和中高度散光容易引起屈光不正性弱视，而近视不会引起弱视。

1. 对于远视来说，看任何距离都需要使用调节，远视越高，需要的调节越大。高度远视患儿会出现看远不清楚（调节无法代偿），看近更看不清楚的情况。也就是说，患者在任何距离都没有看清楚物体的机会，这种情况就形成了弱视发生的基础。

   
   

2. 对于未矫正的中高度散光来说，无论看任何距离，两主子午线的焦点都无法重合，最多也只能在视网膜上形成“最小弥散环”，而且散光越大，这个最小弥散环也越大（弥散环越大越模糊）。这同样意味着患者无论如何使用调节，在任何距离都没有看清楚物体的机会，这种情况也形成了弱视发生的基础。比较常见的是在某一方向上始终看不清楚，所以散光造成的弱视也称为子午线性弱视。

   
   

3. 对于近视来说，看远不清楚，但看近是清楚的，哪怕是近视度数比较高，患儿在比较近的距离还是有机会看清楚的。因而，近视的患儿有机会看清楚物体，这就是为什么近视不会发生弱视的原因。所以，学术界已经不提“近视性弱视”这样的概念了。

   
   

4. 本案诊断“近视性弱视”不恰当。本案患儿左眼约8D近视，远点在1/8=12.5cm，患儿是有机会看清楚近距离的物体的。目前视力不好可能与高度近视眼底有关。

问题二：需要遮盖吗？如需要遮盖的要怎么遮盖？

1、 本案左眼矫正视力0.4，视力差的原因可能是与高度近视眼底有关，按上述问题一中的分析，左眼诊断“弱视”都是有待商榷的。而且，4岁儿童（RGP）矫正视力到0.5，按最新的弱视诊断标准已经不诊断弱视了。

2、 遮盖是为了解除双眼间的竞争性和抑制性作用，去除“好眼”对弱视眼的抑制，逼迫弱视眼发育。即使需要遮盖，也不用全天遮盖，按现在对弱视遮盖的研究，轻度弱视每天遮盖2小时与全天遮盖的效果等同。全天遮盖时，在学校会被同学取消，影响患儿的心理状态，如只是回家每天遮盖2小时则不会有社会心理层面的影响。

3、 遮盖本身会造成形觉剥夺，而且还是严重的形觉剥夺会促进近视快速进展。远视性弱视儿童不用担心这个问题，远视患者如能发生“近视快速进展”还能降低远视度数呢，是好事。但是本案中的患儿右眼没有远视，如全天遮盖好眼，还“遮5放1”（遮盖程度高）就是对右眼的形觉剥夺，会促进右眼发生近视。所以不建议遮盖，即使一定要遮盖观察一下效果，也只能短期、短时的遮盖，比如：遮盖1个月，每天遮盖1h。

问题三：弱视训练需要做吗？

弱视精细视觉训练是在近距离做的，经常做的话近距阅读压力比较大，会促进近视发展。“红闪”同样会因为红光刺激促进近视。对于远视性弱视来说，“促进近视发展”就是减少远视，是好事，但本案的患儿是近视眼，做这些训练只会越来越近视，有害无益。

问题四：“脑力训练”（融像训练）需要做吗？

屈光参差时，如戴框架眼镜会造成双眼像不等，一般认为成人能耐受的视网膜像不等是5%，对应框架镜的屈光参差量是2.5D，如超过则会出现融像困难，视物疲劳，严重的出现视觉抑制，和复像。图2

图2 高度屈光参差，不等像

双眼传递到大脑的影像大小不同，一边大一边小而且差异太大，大脑无法融像，为了避免产生视觉混淆（一个图像大，一个图像小，大脑到底认哪个？），大脑会主动“屏蔽”屈光不正高的、变形的、放得太大或缩得太小的图像，即视觉抑制——把高度屈光不正眼传递来的图像信号抑制了，等于没有使用这只眼。

虽然儿童对不等像的耐受好于成人，可以耐受接近10%的像不等（5D的屈光参差量），但本案患者屈光参差已经8D，也超过了可能的耐受范围。也就是说，患儿在戴镜做融像训练时，双眼看到的图像因为严重不等，左眼的视觉讯号仍然被大脑抑制，很难有融像结果的。如要做融像训练，需要先解决不等像的问题。

问题五：目前的最佳矫正方案是什么？

患儿目前右眼基本是正常的，我们尝试给左眼做RGP试戴时，片上验光矫正视力已经达到0.5+，就这一条指标已经可以排除左眼弱视诊断了。而且戴RGP产生的放大率变化会非常小，也就解决了双眼不等像的问题。

配戴RGP后，患儿获得视力矫正，左眼视网膜上像变清晰了，双眼像等同。去除了可能造成弱视的病理机制，即使需要做融像训练也可以。

处理方案

终上所述，本案可诊断为：屈光参差，左眼高度近视（不诊断弱视）。

处理建议是：

1、 左眼验配RGP，定期复诊。

2、 停做精细视觉弱视训练和红光闪烁弱视治疗。

3、 不建议遮盖，如一定要遮盖的，可以尝试连续1个月，每天遮盖左眼1h，1个月后复诊观察。

4、 如需要做融像训练，必须在戴RGP镜的情况下训练。

结果

虽然我们已经和家长充分沟通了，但是家长还是拒绝了我们的处理建议。对于“儿童戴隐形眼镜”不能接受，而且会非常麻烦，所以还是准备继续戴框架镜，而且还要继续弱视训练……

抱歉，我也只能说到这了……

很多弱视儿童都是高度远视、中高度散光、屈光参差造成，这些都是都是RGP治疗的良好指征，可以获得非常好的弱视治疗效果。我自己推荐低龄儿童验配RGP的成功率也不高，还是有很多家长无法接受，或觉得麻烦，或觉得不安全。可见民间传说的“儿童不能戴隐形眼镜”影响力巨大，我们的患者教育还远远不够啊。

同志仍需努力……