急性下肢深静脉血栓的血栓清除治疗

摘要：

急性下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是常见的血管外科疾病，抗凝治疗是首选治疗方法。单纯的抗凝治疗，可能会因为血栓持续存在于静脉内，导致血栓后综合症，严重影响患者的远期生活质量。血栓清除治疗包括经皮机械取栓和经导管溶栓2种主要方法。本文通过分析血栓清除治疗急性下肢DVT的指征、方法选择、治疗优势、不同方法的结果差异和潜在风险，希望能够提供更全面的信息，以利于临床医生的工作开展。

关键词：

静脉血栓；溶栓治疗；血栓清除；血栓后综合征

急性下肢DVT是一种常见的血管外科急诊疾病。据文献报道，美国DVT的年发病率约为56～122/10万[1]；在住院患者中，DVT的发生率可能高达10％～20％[2]。

肺栓塞是DVT的常见严重不良后果，约21％的DVT患者出现肺栓塞[3]；虽然大部分的肺栓塞无症状或者有轻度症状，但是仍然有约5％～10％的DVT患者可能出现致死性肺栓塞，这使肺栓塞在住院患者死亡原因中占第3位，仅次于心肌梗死和卒中[4]。急性DVT的另一个不良结果是急性期股青肿（phlegmasia cerulea dolens，PCD）和远期血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）。PTS多是由长期静脉高压导致，80％的DVT患者远期可能出现或多或少的PTS症状，其中10％的DVT患者远期可能出现静脉性溃疡[5-6]。下肢深静脉中血栓长期存在，导致回心血流受阻，进而导致静脉高压，表现为下肢肿胀、行走功能减退、下肢色素沉着和难愈性溃疡等，严重影响患者的生活质量。通过长期的抗凝治疗可能激活自身内皮细胞的纤溶系统，从而使血栓完全消除、管腔重新开通，但是仍然可能因为血栓长期附着于静脉瓣膜，导致静脉瓣膜功能受损，进而引起反流性静脉高压。

早年进行的斯堪的纳维亚随机对照10年随访研究[7]中，发现相较于单纯抗凝，下肢静脉切开取栓可以获得更加快速的血栓清除，进而增加远期通畅率，降低静脉压力，减少PTS的发生率。伴随腔内技术的开展，对于急性DVT患者进行尽早的血栓清除，尽早重建血栓阻塞的下肢深静脉，尽可能多地消除血栓负荷，逐渐被血管外科的医生认同和接受，成为减少DVT的远期PTS发生率的常用治疗方法。

1 DVT血栓清除的指征

对于急性DVT，只要没有溶栓禁忌，都可以考虑接受DVT血栓清除。指南对于这点的推荐和认识也逐渐改变。2004年第7版ACCP指南[8]反对对急性近端DVT进行首选经导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）（证据级别1C），除非患者有救肢的需求（证据级别2C）。2008年第8版ACCP指南[9]对于髂股静脉，血栓时间＜14 d、生存状况好、预期生存期＞1年、出血风险小的病例，推荐CDT，以减少PTS的发生（证据级别2B）；同时推荐应用经皮血栓机械清除（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）配合CDT治疗（证据级别2C）。但是，2012年第9版ACCP指南[10]，再次提出对于急性近端DVT首选单纯抗凝治疗，对于上述有高度预防PTS意义和出血风险的患者，可以应用CDT和PMT（证据级别2C）。2016年ACCP推荐更新中，对于这项推荐没有改变[11]，认为最新的研究证据（CaVenT研究[12]）提示CDT和PMT可以减少PTS的发生风险，但是没有改变患者的生活质量；同时关注了一项回顾性研究提出的CDT可能增加2倍的输血例数、3倍的颅内出血风险、1.5倍的肺栓塞、2倍的滤器植入[13]，故强调对CDT仍然应该慎重。而在2012年美国血管外科医师学会（Society for Vascular Surgery，SVS）指南中，对于CDT/PMT的观点相对积极，对于近端髂股静脉血栓患者仍然推荐CDT（推荐级别2C），推荐人群也是小于14 d的血栓、出血风险小、预期生命长；但是对于有PCD或者股白肿的患者，推荐CDT/PMT为1A级[14]。

因此，急性DVT的血栓清除的指征，首先是排除溶栓禁忌，即有显著的出血风险或者已经有明确的活动性出血；其次，客观评价患者对生活质量的预期，对选择生存期长、生活质量要求高的患者，有效的血栓清除可以获得更大的社会效益；再次，尽量选择血栓时间＜14 d以获得最佳的血栓清除效果，亚急性期（14～28 d）的DVT患者应该根据患者的实际情况、经济收入、治疗预期进行相应的血栓清除治疗。

2 DVT血栓清除的方法选择

DVT的血栓清除包括CDT和PMT，前者直接通过带侧孔的溶栓导管接触血栓后喷洒溶栓药物，一般为尿激酶或者r-tPA，同时给予肝素抗凝治疗，经过一段时间（平均3～7 d）后，达到血栓溶解的目的；后者通过物理机械作用，将血栓打碎后抽吸回装置。

目前，国内应用的器械以Angiojet和Aspirex为主，其中Angiojet系统还可以进一步扩展为药物机械血栓清除系统，即先给予局部喷洒溶栓药物，使血栓相对软化、松解，然后以机械力量抽吸血栓。PMT还可以进一步与CDT联合，即先应用PMT将血栓抽吸后，再应用CDT对于残余的血栓进行溶栓，从而达到最大可能的血栓清除效果、减少溶栓时间。

因此，从方法的应用来说，腔内血栓清除可以包括如下方法：⑴ CDT，单纯进行导管溶栓；⑵ PMT，单纯进行机械血栓抽吸，或者在药物喷洒后PMT进行快速溶栓＋抽吸；⑶ PMT＋CDT，先进行PMT，如果残余血栓影响血流，可以给予进一步CDT；⑷ CDT＋PMT，先进行一段时间的CDT溶栓，再进行血栓抽吸，这种方法相对少用，尚没有文献报告这种方法的清除效果。

3 DVT血栓清除的优势

对于急性DVT，抗凝治疗是一切治疗的基础。在抗凝治疗的基础上给予血栓清除，其优势已经有多篇文献报告。

Gogalniceanu等[15]进行的综述分析发现，如果以血栓开通Grade分级Ⅱ级（50％～99％开通）和Ⅲ级（100％开通）计算治疗后通畅率，相较于单纯华法林抗凝，CDT可以在6个月随访时获得显著高的通畅率（72％ vs 12％），其中在髂股静脉可以获得87％的通畅率，而股腘静脉段也有79％的通畅率，其中1/3的患者可以获得完全开通。

另一项关于Angiojet治疗急性下肢DVT的研究[16]，在329例DVT患者中急性DVT为67％，亚急性DVT为19％，慢性DVT为14％，均接受血栓清除治疗，其中4％接受单纯机械清除，35％接受药物喷洒＋机械清除，52％接受药物喷洒＋机械清除＋CDT，9％接受机械清除＋CDT治疗；36％的患者在6 h内完成治疗，73％的患者在24 h内完成治疗，86％的患者只需要不超过2次的造影治疗；3，6，12个月的Ⅰ期通畅率分别为93％，87％，83％；全组患者的GradeⅡ级和Ⅲ级开通率分别为37.5％和58.5％，即治疗后通畅率可以达到96％。相对于单纯抗凝治疗，机械清除治疗可以快速获得满意的通畅率，并且远期通畅率可以获得较高的保证。

需要注意的是，在上述机械清除DVT的研究中，对于髂股静脉血栓，在清除后70％～80％的患者需要进行髂静脉的球囊扩张或者支架等辅助治疗，才可以有效改善压迫、粘连等情况导致的髂静脉血栓，以获得令人满意的远期通畅率，这在大多数的研究中已经得到共识[17]。

4 不同DVT血栓清除方法的差异

大多数的研究将PMT和CDT联合应用，用于不同情况的DVT治疗。单纯比较2种方法的研究不常见。Lin等[18]总结了98例急性DVT的血栓清除治疗，其中46例应用CDT，52例应用PMT（Angiojet），2组经过治疗后静脉完全开通率分别为70％和75％，差异无统计学意义；但是，在治疗后CDT组平均还需要进行2.4次血管造影，PMT组仅需要0.4次造影。PMT组的平均住院天数和ICU住院天数，以及住院费用，均显著少于CDT组。1年的血管通畅率分别为68％和64％，无明显差异。Raju等[19]对67例患者应用腔内超声（Intravenous ultrasound，IVUS）观察PMT和CDT的治疗效果。在67例患者中35例是原发性DVT患者，32例是原髂静脉支架术后再闭塞患者。研究先对所有患者进行PMT治疗，IVUS发现82％的患者可以获得血管开通和血流恢复，但是仅9％的患者的血栓完全清除，其他仍然有残余血栓；对于有残余血栓的患者进行后续1～3 d的CDT治疗，可以使血管开通率增加到96％，但是69％的患者仍然存在残余血栓。其中原发性DVT患者比支架后再狭窄的患者更显著地获得完全血栓清除（43％ vs 19％，P＝0.04）。在另一个小范围的研究中，Huang等[20]对34例急性DVT患者应用血栓清除治疗，其中18例PMT，16例CDT。2组均获得了100％的血管开通率，其中PMT组的完全开通率为81.5％，CDT组为67.7％（P＝0.059），2组的1年血管通畅率分别为93.8％和88.9％（P＝0.648），但是PMT组的术后PTS发生率明显小于CDT组（Villalta评分，2.1 vs 5.1，P＝0.030）。

5 血栓清除的陷阱与潜在问题

CDT和PMT均是有创操作，故在治疗中仍然需要谨慎规避一些风险，以减少术后并发症的发生，提高整体治疗效果。CDT和PMT的最主要的并发症均是出血，包括系统性出血和穿刺部位局部出血，在Karthikesalingam等[21]的文献综述中，统计了16篇汇报PMT治疗DVT的文献，10篇文献没有报告出血病例，6篇（130例）报告了出血病例，4％～14％的病例需要输血治疗，总体发生率为7.5％。而在另一篇文献综述[16]中，Garcia总结了46篇关于CDT治疗DVT的文献，发现出血率为5％～11％，其中颅内出血＜1％，腹膜后出血为1％，肌肉内、泌尿系和消化道出血为3％。所以，无论是CDT还是PMT，均应该对患者的出血风险进行有效评价，对于活动性出血、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤和妊娠患者，均应该视为血栓清除的相对禁忌[16]。在血栓清除术中发生肺栓塞也是常见的并发症，CDT相关性肺栓塞的报告率在1.0％～4.5％，相对而言，急性DVT单纯抗凝治疗的肺栓塞＜2％，PMT术中发生肺栓塞的报告一般也小于1％[22]。需要注意的是，虽然CDT/PMT未强制推荐术中应用预防性滤器，但是文献回顾中大多数研究者仍然倾向于植入预防性下腔静脉滤器以减少肺栓塞的发生风险[15,21]。Angiojet还有一个常见的术后并发症，即术后血红蛋白尿，与操作中破坏红细胞有关，对于术前没有肾功能障碍的患者，这个并发症常不会导致严重的医疗后果，通过输液、利尿即可缓解，主要的预防方法是减少血栓抽吸时间，尤其是在没有完全闭塞的部位，同时对于术前存在严重肾功能障碍的患者，选择这种术式应该非常慎重。

无论是CDT还是PMT，对于由于髂静脉被压迫导致的Cocket综合征，不能完全改善。现有的研究[17]证明，在CDT或者PMT后，对于残余髂静脉狭窄或者闭塞的患者，应该应用球囊扩张或者支架植入，以获得有效的远期通畅率。

对于后续抗凝治疗的问题，在CDT或者PMT治疗后，无论是否获得完全的血栓清除，或者无论是否植入髂静脉支架，均应该给予足量充分的抗凝治疗。抗凝治疗的时间根据血栓发生的原因而定，对于无诱因DVT，给予12个月的抗凝治疗；对于短暂原因DVT，给予3～6个月的抗凝治疗[10]。

6 小结

对于符合适应证的急性DVT患者，无论是CDT还是PMT，都可以获得令人满意的血管开通率，可以减少远期PTS的发生。PMT与CDT相比较，可以获得更快的血管开通率，但是大多时候需要两者结合应用。