hope-3揭晓！血脂血压正常的人群应否接受他汀与降压治疗？

作者：河北省人民医院  郭艺芳

近年来，关于不同心血管危险水平人群的降压目标值一直是国内外学者广泛关注的热点。自2013年以来，欧美国家颁布的多部指南性文件均不同程度的放宽了高危人群的血压控制目标。然而在刚过去的2015年度，SPRINT研究结论再次激起国内外学者对于最佳血压控制目标的争论。该研究显示，将<120/80 mmHg作为相对高危人群的降压目标值可使患者显著获益。但对于一般危险水平的人群、特别是血压和血脂正常的人群进行降压治疗能否获益，尚缺乏充分证据。正是因为这一背景，使得HOPE-3（心脏结局预防评估-3，HeartOutcomes Prevention Evaluation-3）倍加引人注目。

此研究旨在论证无心血管病史的中等程度心血管病风险的患者，单独或联合应用瑞舒伐他汀或坎地沙坦/氢氯噻嗪能否降低患者主要不良心血管事件风险。共纳入12705例受试者，入选标准为：女性＞60岁或男性＞55岁，并伴至少一项下述危险因素：腰臀比≥0.90（男）或0.85（女），吸烟，HDL-C <1.0mmol/L（男）或<1.3 mmol/L（女），空腹血糖受损或糖耐量受损或仅需饮食控制的糖尿病，早期肾功能异常，早发冠心病家族史。排除确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者或对试验用药有禁忌证者。采用2x2析因设计，分别比较瑞舒伐他汀（10mg）与安慰剂，或坎地沙坦（16 mg）/氢氯噻嗪（12.5 mg）对受试者终点事件发生率的影响。

第一主要复合终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中（试验中期又在此基础上增加了心脏骤停复苏、心力衰竭和动脉血运重建，此作为第二主要复合终点）。中位数随访时间5.6年。研究结果发现，单独的降压治疗未能使受试者获益，但降胆固醇治疗或降胆固醇联合降压治疗可降低受试者复合终点事件发生率。

在降压治疗试验部分，受试者基线血压为138.1/81.9 mm Hg，随访期间活性药物治疗组血压较安慰剂组降低6.0/3.0 mm Hg。两组第一主要复合终点事件发生率分别为4.1%和4.4%（p=0.40）。第二主要复合终点发生率分别为4.9%和5.2%（p=0.51）。但基线血压>143.5 mm Hg亚组患者中，接受降压药物治疗的患者发生第一主要复合终点和第二主要复合终点的风险显著低于安慰剂组（p值分别为0.02和0.009）。

本研究结果提示，对于未合并心血管疾病的中等程度心血管风险水平的受试者，应用坎地沙坦（16 mg，QD）联合氢氯噻嗪（12.5mg， QD）降压治疗不能降低主要复合终点事件风险。基于这一研究结论，我们有理由认为对于血压水平低于140/90 mmHg的患者，常规应用降压药物治疗不能带来明显获益，因此生活方式干预应是此类人群的主要治疗措施。尽管SPRINT研究显示将心血管高危人群血压控制在120 mm Hg以下可使患者显著获益，但由于受试者基线特征不同，SPRINT研究所支持的激进降压治疗措施并不适于心血管风险较低的人群。

HOPE-3研究的降脂治疗部分结果很值得思考。本研究受试者基线LDL-C水平为3.31 mmol/L，在随访结束时瑞舒伐他汀治疗组受试者的LDL-C水平较安慰剂组降低26.5%。两组患者第一主要复合终点事件发生率分别为3.7%与4.8%（p=0.002,NNT=91），第二主要复合终点发生率分别为4.4%与5.7%（p<0.001, NNT=73）。

本研究结论表明，对于中等程度心血管风险的人群，应用瑞舒伐他汀（10 mg，QD）治疗可以显著降低主要复合终点事件发生率。考虑到本研究受试者的基线特征，HOPE-3降脂部分试验得出阳性结论应在预料之中。由于受试者基线LDL-C水平为3.31 mmol/L，基于此前相关研究结论，在此基础上应用他汀进一步降低胆固醇水平应能带来明显获益。此研究结果进一步支持胆固醇“低一些更好”的理念。对于心血管高危患者如此，对于中等危险水平的人群同样如此。本研究为积极的降胆固醇治疗策略又增添了一份砝码。在未来的指南修定中，应充分考虑HOPE-3研究结论，为中等程度心血管风险水平人群设定更低的降胆固醇目标值。